Infertilidade Conjugal

INDICAÇÕES
1. A fertilização in vitro (FIV) foidesenvolvida para casais cujas mulheres são portadoras de problemas nas trompas (tubas uterinas), como seqüela de infecção tubária (doença inflamatória pélvica), ou de extração cirúrgica de tumores, ou de gravidezes nas trompas, ou ainda por terem realizado laqueadura sem chances de reversão desta cirurgia. Outras indicações incluem endometriose, problemas do parceiro, infertilidade sem causa aparente e idade materna avançada.Na primeira consulta serão solicitados os seguintes exames:

1. Sêmen do marido e espermocultura com antibiograma
2. Avaliação do útero, trompas e ovários através de ultrassonografia transvaginal, videohisteroscopia e/ou histerossalpingografia
3. Exames de laboratório: sorologia de HIV, sorologia HTLV, hepatite B (HBsAg e anti HBC), hepatite C (anti HCV) e sífilis (VDRL e FTA-ABS), Chlamydia (IgG e IgM), tipagem sanguínea (ABO e Rh) do casal e sorologia para Zica Vírus.
4. Avaliação Hormonal da mulher, Hormônio Anti Mulleriano e Contagem de folículos antrais.
5. Outros exames, a critério clínico, poderão ser pedidos

Indução Ovariana

A paciente deverá vir para uma ultrassonografia (avaliar ovários e útero) assim que menstruar (até o terceiro dia da menstruação), devendo comunicar este evento para que seja agendado um horário confortável. No mesmo dia da ultrassonografia, também poderão ser solicitadas dosagens hormonais.

A estimulação ovariana ocorre a partir de doses diárias de medicamentos que são administrados por via subcutânea e/ou via oral. Esta administração poderá ser feita pela própria paciente, seu esposo ou farmácia, sempre seguindo as orientações indicadas.

Durante esta fase, que durará aproximadamente 9-12 dias, ocorrerão monitorizações do crescimento folicular por ultrassonografia e dosagens hormonais em períodos indicados.

Na fase final da estimulação, será marcada, de acordo com os resultados ultra-sonográficos e hormonais, a coleta dos óvulos. Neste dia será feito uma última medicação para maturação final dos óvulos (Ovidrel ou Gonapeptyl).

Sintomas

Durante a fase de estimulação poderão ocorrer: cefaléia, náuseas, distensão abdominal, irritabilidade, sensibilidade mamária, sudorese; estes sintomas estão relacionados aos hormônios, porém são raros e transitórios.

Quanto à dieta não há restrições, mas é aconselhável uma dieta balanceda com uma maior ingesta de proteínas.Atividade sexual também está liberada.

Atividade física estará liberada até segunda ordem.

Coleta de Óvulos

A coleta de óvulos é um procedimento simples e rápido, com duração de aproximadamente 15 minutos, realizada sob sedação anestésica, no centro cirúrgico, acompanhada de um anestesista. A paciente deverá ser colocada em posição ginecológica e a punção dos folículos deverá ocorrer com auxílio de ultrassonografia por via vaginal. Os folículos coletados deverão seguir imediatamente para o Laboratório de Embriologia, que fará a avaliação dos óvulos para posterior fertilização. Após a punção ovariana, a paciente será transferida a um local adequado para uma recuperação rápida, sob a observação da equipe de enfermagem e anestesia, onde receberá um desjejum após reestabelecidas suas atividades.

Neste mesmo dia será realizada a coleta do sêmen para se proceder, então, a fertilização dos óvulos.Se o sêmen estiver congelado, será descongelado neste mesmo dia e então será feita a fertlização propriamente dita.

FERTILIZAÇÃO DOS ÓVULOS

Os óvulos, encontrados no líquido folicular, pelo laboratório serão separados em recipientes previamente identificados.Então serão deixados, por algumas horas, em estufa de CO2, à temperatura, umidade, osmolaridade e pH constantes, para que se complete a maturação.Neste intervalo, o marido será orientado a realizar coleta de uma amostra de sêmen a qual será processada e preparada para fertilização.Cada óvulo será inseminado (fertilizado in vitro) com, aproximadamente, cem mil espermatozóides capacitados ou injetado com apenas 1espermatozóide ( técnica denominada ICSI), no caso de alterações masculinas graves.

CONFIRMAÇÃO DA FERTILIZAÇÃO( Fig 1/2)

Fig1 – Espermatozóides capacitados aderidos à zona pelúcida do óvulo.

Em média vinte e quatro horas após a aspiração folicular, os óvulos serão observados ao microscópio para confirmar a fertilização

Fig2 – Óvulo fertilizado 24 horas após o encontro com os espermatozóides capacitados

Três dias após a aspiração folicular, os embriões deverão ter entre seis e oito células.A fase de blastocisto será alcançada entre o 5º e o 6º dia de desenvolvimento embrionário.

É importante que você siga as orientações abaixo para este procedimento:

• Jejum oral (líquidos e sólidos) de 6 horas antes do procedimento;
• Apresente-se 30 minutos antes do horário marcado para leitura e assinatura dos termos de consentimento ;
• Vista roupas leves e confortáveis; •.
• Não use próteses bucais ou lentes de contato;
• Não use perfumes;

Sintomas

No dia da coleta dos óvulos, as pacientes poderão ficar sonolentas, apresentar pequeno sangramento, incômodo no baixo-ventre, distensão abdominal; nestes casos a paciente deverá entrar em contato. É aconselhável permanecer em repouso relativo neste dia, evitando esforço físico e manter dieta leve.

Transferência de Embriões

O desenvolvimento embrionário é monitorado pela equipe de embriologia diariamente, que o registrará em ficha própria do laboratório. Tal evolução será comunicada a paciente diariamente. A transferência dos embriões deverá ocorrer entre 2 a 5 dias após a coleta dos óvulos, de acordo com o desenvolvimento embrionário. Este procedimento será agendado junto aos embriologistas.

TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES ( Fig 3/ 4)

Fig3 – Embrião 72 horas apresentando 8 células

Fig4 – Momento da transferência embrionária

A transferência de embriões é feita no mesmo ambiente estéril da aspiração folicular, porém, por se tratar de processo indolor, não necessita de sedação.

Nesta ocasião não há necessidade de jejum. Será utilizada ultra-sonografia abdominal, necessitando haver bexiga cheia para melhor visualização do útero a fim de deixá-lo reto facilitando a passagem do cateter de transferência. Estando a mulher em posição ginecológica, sob visualização do colo do útero (usando espéculo), é realizada uma limpeza vaginal usando soro fisiológico e gaze.O cateter é carregado com os embriões a serem transferidos, que são, em geral, dois. Este cateter é então introduzido pelo canal cervical indo até o meio da cavidade uterina, aonde serão depositados o (s) embrião ( ões).

Após 9-12 dias da transferência realiza-se um teste de gravidez no sangue, o beta-hCG quantitativo. Ficar em repouso por longos períodos após a transferência, não melhora os resultados. As únicas recomendações são: evitar esforços fora do normal e evitar atividade sexual por 3 dias. O esforço realizado ao urinar e/ou evacuar não tem a capacidade de expelir os embriões da cavidade uterina.

Após o término a paciente deverá permanecer em repouso por um curto intervalo de tempo, sendo liberada a seguir. A paciente nesta data deverá permanecer em repouso relativo por 24 horas.

Ressaltamos que o número de embriões a serem transferidos obedece a uma resolução do CFM e depende da idade da paciente.

A paciente realizará o exame de Beta hcg em data estipulada. A paciente será orientada quanto aos próximos passos até o momento em que será marcado a ultrassonografia para confirmação da gestação. Dosagens hormonais poderão ser solicitadas para acompanhar a evolução da gestação.

É importante que você siga as orientações abaixo para este procedimento:

• Evitar a prática exercícios físicos com impacto ou esforços;
• Evitar o consumo de bebidas alcóolicas;
• Manter abstinência sexual por 3 dias após a transferência;
• Evitar estresse e irritação;
• Não tomar nenhum tipo de medicação sem prévia autorização médica;
• No dia da transferência, aconselhamos repouso relativo de 24 horas.

São os ciclos de estimulação ovariana controlada, ou seja, aonde há estimulação dos ovários com medicamentos para fertilidade (indutores de ovulação orais ou injetáveis).Esta estimulação é feita para produzir um pequeno número de ovos (máximo 4) e aumentar as chances de que a haja a fertilização e consequentemente gravidez através de relações sexuais.

Os melhores dias para se terrelação sexual serão avaliados, de modo que coincida com a ovulação. A avaliação ultrassonográfica da ovulação é indispensável para maximizar as chances de uma gravidez e minimizar os riscos. A avaliação é feita através de ultrassonografias transvaginais (para acompanhar o crescimento da espessura endometrial e folicular), e, se necessário, determinação de estradiol e progesterona no sangue. Este tratamento é indicado para pacientes que apresentam diagnóstico de infertilidade sem causa aparente ( ou inexplicada) e alterações hormonais que cursem com anovulação como síndrome dos ovários policísticos, ou apenas para aqueles casais que não se encontram com regularidade

Esta técnica de Reprodução Assistida muitas vezes é confundida com a Fertilização in Vitro (FIV). Porém, é um procedimento muito mais simples do que a FIV. A inseminação artificial com sêmen do marido (homóloga) está indicada para casais cuja causa de esterilidade esteja relacionada a fatores que impeçam os espermatozóides de chegar até a cavidade uterina.

Dentre estes encontramos casos de impotência, orifício uretral fora do lugar (epi ou hipospadia), ejaculação em direção à bexiga (ejaculação retrógrada), sêmen com contagem baixa de espermatozóides (oligospermia), espermatozóides com baixa motilidade (astenospermia), homens que congelaram sêmen antes de realizar vasectomia, radioterapia ou quimioterapia, vaginismo, fator cervical, ou ainda infertilidade sem causa aparente (ISCA).

A intenção do procedimento é otimizar as condições de encontro dos espermatozóides com o óvulo, já que os melhores espermatozóides são selecionados e colocados dentro do útero, através de uma pequena cânula, sendo este um procedimento indolor.

Além disso, a capacitação melhora a movimentação dos espermatozóides os quais serão inseminados no momento mais próximo à ovulação. O processo ovulatório também será melhorado e/ou potencializado por medicamentos específicos para indução da ovulação.

Procedimento e Técnicas:

Antes de iniciar um tratamento de inseminação artificial há necessidade de realizar um exame chamado CAPACITAÇÂO.Este exame verificará se a quantidade e qualidade do sêmen é adequada para a realização de uma inseminação. A seguir, considerando que a mulher não tenha nenhum problema, será induzida a ovulação da esposa com medicamentos a base de citrato de clomifeno ou Letrozol e /ou gonadotrofinas (Gonal-F, Fostimon, Merional, Pergoveris).A indução é controlada através de ultrassonografias que mostrarão quando os folículos estarão próximos da ovulação. Neste dia utiliza-se uma dose de hCG (Ovidrel ou Choriomon) para desencadear a ovulação e a inseminação será realizada entre 36-44 horas após.

No dia marcado para a inseminação, o marido faz a coleta no laboratório, ou em casa e traz para o laboratório, para logo sofrer o processo de capacitação. Este procedimento demora ao redor de duas horas. Consiste na separação dos espermatozóides de melhor qualidade daqueles mortos, imóveis e com morfologia alterada.

Quando o sêmen estiver pronto, a paciente será posicionada de maneira similar a um exame ginecológico. Será inserido um especulo vaginal até visualizar o colo uterino. Uma anti-sepsia será realizada.Uma seringa acoplada a um cateter de plástico é carregada com o sêmen capacitado do marido, a ponta deste cateter é introduzida pelo canal do colo uterino até atingir a cavidade uterina. Neste momento o preparado de sêmen é injetado, após alguns segundos a cânula é retirada, retira-se o espéculo e deixamos a paciente deitada por alguns minutos. Duas semanas mais tarde saberemos se o tratamento deu certo, através da realização do Betahcg sanguíneo.

As chances de sucesso podem variar de 5% nos casos de qualidade espermática ruim até 18-20% em casos de fator cervical ou esterilidade sem causa aparente. A idade ideal da mulher para realização do procedimento é de até 37 anos.

Fig 1 Inseminação Intra uterina

Este procedimento é semelhante à inseminação com sêmen do marido, porém utilizamos sêmen de doador congelado (banco de sêmen) devido à impossibilidade de obter espermatozóides capacitados em concentração e/ou qualidade suficiente, do próprio marido, ou casais homoafetivos femininos ou mulheres solteiras.

Obviamente também é opção de tratamento para azoospermia (ausência deespermatozóides no ejaculado) Quando esta é a opção escolhida pelo casal, devemos ter certeza que a mulher tem trompas pérvias e uma resposta adequada a indução de ovulação. A paciente ou o casal selecionam a amostra seminal a ser usada no procedimento com base nas características físicas do doador e tipagem sanguínea.

Este procedimento está indicado nas seguintes situações:

1. Pacientes recebendo terapias gonadotóxicas( quimioterapia ou radioterapia) ou cirurgias mutiladoras ( retirada de ovários por doenças)
2. Doenças genéticas
3. Não desejo/possibilidade de congelar embriões em ciclos de FIV com quantidade excedente de oócitos obtidos
4. Criopreservação eletiva para adiar maternidade ( Congelamento social)

A técnica de congelamento de óvulos adicionou à Reprodução Assistida uma contribuição significativa para o tratamento da infertilidade. A opção de congelar óvulos é de grande utilidade para um variado grupo de pacientes, dentre as quais mulheres com histórico familiar de menopausa precoce, onde na época que desejarem ter filhos, caso seu ovário não esteja funcionando adequadamente, poderão utilizar os óvulos coletados e congelados previamente.

Após os 35 anos a fertilidade feminina diminui. Sendo assim, preocupadas em preservá-la, mulheres que desejam futuramente ter filhos, mas ainda não encontraram o pai ideal para eles, podem passar por um processo de estímulo ovariano com a finalidade de congelamento de óvulos. A armazenagem prolongada dos óvulos também é indicada nas mulheres jovens que necessitam ser submetidas a quimioterapia ou radioterapia, pois esses tratamentos podem ocasionar perda na função ovariana ou problemas irreversíveis nos óvulos.

A retirada e o congelamento dos mesmos antes do tratamento preservará a fertilidade, pois com o término do tratamento, os óvulos poderão ser fertilizados em laboratório e os embriões transferidos para o útero da paciente a fim de que o sonho de ser mãe possa ser realizado. Caso o casal não queira congelar os embriões excedentes por razões religiosas ou crenças pode-se optar pelo congelamento dos óvulos.

O teste ERA é um teste de diagnóstico patenteado pela IGENOMIX  em 2009 que ajuda a avaliar o estado de receptividade do endométrio.Este teste genético identifica a janela de implantação da paciente para personalizar a transferência do embrião no melhor momento de receptividade do útero,  aumentando dessa forma as chances de sucesso do tratamento de Fertilização in Vitro.O teste ERA apresenta uma alta sensibilidade e fiabilidade para detectar a expressão dos genes associados à receptividade endometrial.O procedimento é simples e realizado em consultório através de uma biópsia endometrial com pinça Pipelle.Está indicado em pacientes com falhas de implantação anteriores, apesar dos embriões apresentarem uma boa qualidade morfológica e genética.